Krankenversicherung & Gesundheitswesen

Neuregelungen

Zum Download und Ausdruck:

Beschlussfassung


05/1998: 9. SGB V-Änderungsgesetz

Gesetz vom 08.05.1998

Inkrafttreten: 01.01.1999

 

  • Zu psychotherapeutischen Leistungen, die in den gemeinsam und einheitlich finanzierten Leistungskatalog der GKV aufgenommen wurden, müssen volljährige Versicherte spätestens nach der zweiten Sitzung 10 DM pro Sitzung zuzahlen. Die Zuzahlung unterliegt der Dynamisierung (Erhöhung) der Zuzahlungsbeträge, wie sie durch das 2. NOG eingeführt wurde. - Für Härtefälle gilt die allgemeine Regelung zur vollständigen Zuzahlungsbefreiung.

  • Zur Feststellung der zumutbaren Belastung wird für die Zuzahlung zu psychotherapeutischer Versorgung eine eigenständige Überforderungsklausel geschaffen, die getrennt von der Belastungsgrenze für Zuzahlungen zu Fahrkosten, Arznei-, Verband- und Heilmittel zu berechnen ist: Die zumutbare Belastung für Zuzahlungen ausschließlich wegen psychotherapeutischer Behandlung beträgt 2% der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt; für chronisch Kranke, die sich in psychotherapeutischer Dauerbehandlung befinden und hierzu bereits ein Jahr lang Zuzahlungen in Höhe der Belastungsgrenze von 2% gezahlt haben, sinkt die Grenze zumutbarer Belastung auf 1% der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.

 


12/1998: Gesetz zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz (GKV-SolG)

Gesetz vom 19.12.1998

Inkrafttreten: 01.01.1999

 

Wesentliche Inhalte:

  • Die den Pflichtversicherten mit dem 2. NOG eingeräumte Option, anstelle der Sach- oder Dienstleistung (im Vertragsbereich) Kostenerstattung zu wählen, wird wieder abgeschafft und - wie seit dem GSG 1993 - auf freiwillig Versicherte begrenzt.

  • Die Versorgung mit kieferorthopädischer Behandlung erfolgt - entgegen der Regelung des 2. NOG - wieder als Sachleistung, die Abrechnung wieder über die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen. Der vom Versicherten an den Vertragszahnarzt zu leistende Anteil in Höhe von 20% (bei zwei und mehr Kindern unter 18 Jahren für das zweite und jedes weitere Kind 10%) der Kosten wird von der KK erstattet, sofern die Behandlung in dem durch den Behandlungsplan bestimmten medizinisch erforderlichen Umfang abgeschlossen ist.

  • Alle Versicherten, auch nach 1978 Geborene, haben wieder Anspruch auf medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz (zahnärztliche Behandlung und zahntechnische Leistungen); die Versorgung mit Zahnersatz erfolgt - entgegen den Regelungen des 2. NOG - wieder als Sachleistung und die Abrechnung dementsprechend wieder über die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen. Die mit dem 2. NOG eingeführte Beschränkung der Versorgung auf Kunststoffverblendungen wird aufgehoben. Das Festzuschusskonzept des 2. NOG wird aufgegeben; die Versicherten haben grundsätzlich - wie bis Mitte 1997 - 50% der Kosten der vertragszahnärztlichen Versorgung selbst zu finanzieren. Bei nachgewiesenem regelmäßigem Zahnarztbesuch innerhalb der letzten fünf Jahre gibt es einen Bonus von 10%-Punkten; bei ununterbrochener zehnjähriger Vorsorge erhöht sich der Bonus um 15%-Punkte. Für nach 1978 Geborene gilt der für die Bonusregelung erforderliche Nachweis für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne für die Jahre 1997 und 1998 als erbracht. - Kosten einer zusätzlichen, über die medizinisch notwendige Versorgung hinausgehenden Versorgung muss der Versicherte selbst zahlen; die Abrechnung dieser Kosten erfolgt nach der GOZ. - Versicherte haben ihren Anteil an den Kosten der vertragszahnärztlichen Versorgung erst nach Prüfung der Abrechnung durch die KK an den Vertragszahnarzt zu zahlen; auch die privatrechtliche Abrechnung evtl. zusätzlicher Leistungen unterliegt künftig der fachlichen Prüfung der KK.

  • Die von der Packungsgröße abhängigen Zuzahlungen für Arznei- oder Verbandmittel werden von 9 DM auf 8 DM (N1), von 11 DM auf 9 DM (N2) bzw. von 13 DM auf 10 DM (N3) abgesenkt.

  • Die mit dem 2. NOG den KK eröffnete Option, per Satzung sog. Gestaltungsleistungen - Selbstbehalt, Beitragsrückzahlung, Zuzahlungen, erweiterte Leistungen - zu regeln, wird abgeschafft.

  • Versicherte, die vollständig von Zuzahlungen befreit sind (sog. Härtefälle), erhalten die Versorgung mit Zahnersatz ohne Eigenanteil.

  • Für chronisch Kranke, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind und ein Jahr lang Zuzahlungen in Höhe von mindestens 1% der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt geleistet haben, entfallen die Zuzahlungen zu notwendigen Fahrkosten, zu Arznei-, Verband- und Heilmitteln nach Ablauf des ersten Jahres für die Dauer der weiteren Behandlung. Die Zuzahlungsbefreiung gilt nur für den chronisch Kranken selbst; für die übrigen Familienmitglieder in dessen Haushalt gelten die allgemeinen Regelungen (Belastungsgrenze von 2%).

  • Die "gleitende Belastungsgrenze" bei Zahnersatzleistungen (Überforderungsklausel) wird an die Neuregelung angepasst: Die KK übernimmt den vom Versicherten zu tragenden Anteil soweit er das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der maßgebenden Härtefallgrenze übersteigt. Der Eigenanteil des Versicherten erhöht sich um 10% bzw. 15% der vertragszahnärztlichen Gesamtkosten, wenn der erforderliche Nachweis für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne nicht erbracht werden kann ("umgekehrte" Bonusregelung).

  • Die mit dem 2. NOG vorgesehene und im Abstand von zwei Jahren Platz greifende Dynamisierung der gesetzlichen Zuzahlungsbeträge entsprechend der Entwicklung der sog. Bezugsgröße wird aufgehoben. - Ebenfalls aufgehoben wird die Koppelung der Zuzahlungshöhe an die Entwicklung des Beitragssatzes einer KK.

  • Das Sonderkündigungsrecht der Mitglieder bei Veränderungen von Satzungs- oder Ermessensleistungen der KK wird gestrichen; erhalten bleibt demgegenüber das Sonderkündigungsrecht für den Fall einer Beitragssatzerhöhung der KK.

  • Die mit dem GKVFG nur befristet bis Ende 2001 aufgehobene Trennung des - auf den Ausgleich der Finanzkraftunterschiede begrenzten - RSA zwischen alten und neuen Ländern wird entfristet.

  • Die mit dem 9. SGB V-ÄndG ab 1999 vorgesehene Zuzahlungspflicht bei psychotherapeutischer Behandlung in Höhe von 10 DM je Sitzung und die daran geknüpfte besondere Überforderungsklausel werden aufgehoben.

  • Das mit dem 2. NOG für die Jahre 1997 - 1999 eingeführte Krankenhaus-Notopfer wird rückwirkend ab 1998 nicht mehr erhoben - die Kliniken behalten aber weiterhin Anspruch auf einen Zuschlag von 1,1% (ca. 0,88 Mrd. DM) zu den Pflegesätzen, um Instandhaltungskosten abzudecken. Für das Jahr 1999 werden folgende ausgabenbegrenzende Regelungen geschaffen:

  • Die Zuwachsrate der Gesamtvergütungen der Ärzte darf die Veränderungsrate des Anstiegs der beitragspflichtigen Einnahmen 1998 nicht überschreiten. Eine Erhöhung der Honorarsumme um 0,6 % kann für Vergütungen vereinbart werden, die im Rahmen vor dem 30.11.1998 geschlossener sog. Strukturverträge über neue Versorgungsformen gezahlt werden.

  • Im Bereich der zahnärztlichen Versorgung stehen zwei Budgets zur Verfügung: das Budget für Zahnersatz und Kieferorthopädie wird gegenüber 1997 um 5% reduziert; das Budget für konservierend-chirurgische Zahnbehandlung wird auf die Höhe des Vergütungsvolumens 1997 festgeschrieben.

  • Die Krankenhaus-Budgets werden begrenzt auf den Zuwachs der beitragpflichtigen Einnahmen (Ausnahmetatbeständen - wie insbesondere BAT-Entwicklung, Krankenhausplanung der Länder - wird Rechnung getragen).

  • Die Arznei-, Verband- und Heilmittelbudgets belaufen sich auf den um 7,5% erhöhten Budgetbetrag des Jahres 1996. Die Haftung der einzelnen Kassenärztlichen Vereinigung bei Überschreitung des veranlassten Leistungsvolumens wird auf 5% des Arzneimittelbudgets beschränkt; offene Forderungen aus früheren Jahren werden nicht weiter verfolgt.

  • Die Voraussetzungen für die Absenkung von Festbeträgen für Arzneimittel werden verbessert.

  • Verträge der KK mit den Anbietern über Rettungsdienste/Krankentransporte, Heilmittel sowie zahntechnische Leistungen dürfen maximal Veränderungen in Höhe des Zuwachses der beitragspflichtigen Einnahmen vorsehen.

  • Versicherungspflichtige, die bis Ende 1998 anstelle der Sach- oder Dienstleistung Kostenerstattung für Leistungen gewählt haben und eine private Zusatzversicherung zur Abdeckung der Differenz zwischen Kassenanteil und Arztrechnung abgeschlossen hatten, können den Vertrag mit der PKV mit sofortiger Wirkung zum Monatsende kündigen. Entsprechendes gilt für nach 1978 Geborene, die bis Ende 1998 keinen Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung hatten.